ZNPDO 42 Prowadzenie działalności sportowej i rekreacyjnej

ZGODA

ODBIORCY OFERTY SPORTOWEJ I REKREACYJNEJ

PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ODBIORCY OFERTY SPORTOWEJ I REKREACYJNEJ

NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Organizowanie i prowadzenie działalności sportowej i rekreacyjnej

Ja, niżej podpisana / podpisany* ……………………………………………………………………………………,

dobrowolnie i świadomie, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych:

• imienia i nazwiska,*

• wizerunku,*

• numeru telefonu: ..……………………………………………………………,*

• adresu poczty elektronicznej (e-mail): ……………………………………,*

• adresu zamieszkania / do korespondencji*:………………………………………………….,*

• wieku / daty / roku i / lub miejsca* urodzenia: ………………………..,*

• numeru PESEL: ………………………………………………………….,*

• informacji o stanie zdrowia,*

oraz danych osobowych: ………………………………………………….,*

której / którego* jestem przedstawicielem ustawowym:*

• imienia i nazwiska,*

• wizerunku,*

• numeru telefonu: ..……………………………………………………,*

• adresu poczty elektronicznej (e-mail): ……………………………………,*

• adresu zamieszkania / do korespondencji*: ……………………………………………………………….,*

• wieku / daty / roku i / lub miejsca* urodzenia: …………………..…,*

• numeru PESEL: ………………………………………….,*

• informacji o stanie zdrowia,*

przez administratora, którym jest Gminny Ośrodek Kultury w Walcach, z siedzibą w Walcach, ul. Opolska 23A, 47-344 Walce, tel.: 774660113, e-mail: gok@walce.pl,

w celu organizowania i prowadzenia działalności sportowej i rekreacyjnej, tj. w celu:

……………………………………………………………………………..………………………………

……………………………………………………………………………..………………………………

Jednocześnie oświadczam, że administrator poinformował mnie, przed wyrażeniem zgody, że mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem, i że wycofanie zgody będzie równie łatwe jak jej wyrażenie.

* niepotrzebne skreślić

PDFZNPDO 42 Prowadzenie działalności sportowej i rekreacyjnej.pdf (117,18KB)