Przejdź do treści strony Przejdź do menu Przejdź wyszukiwarki Przejdź do mapy biuletynu WCAG
Kontrast:
Rozmiar czcionki:
Odstępy:
Reset:
Lektor:

ZNPDO 42 Prowadzenie działalności sportowej i rekreacyjnej

ZGODA

ODBIORCY OFERTY SPORTOWEJ I REKREACYJNEJ

PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ODBIORCY OFERTY SPORTOWEJ I REKREACYJNEJ

NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Organizowanie i prowadzenie działalności sportowej i rekreacyjnej

 

Ja, niżej podpisana / podpisany* ……………………………………………………………………………………,

dobrowolnie i świadomie, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych:

  • imienia i nazwiska,*

  • wizerunku,*

  • numeru telefonu: ..……………………………………………………………,*

  • adresu poczty elektronicznej (e-mail): ……………………………………,*

  • adresu zamieszkania / do korespondencji*:………………………………………………….,*

  • wieku / daty / roku i / lub miejsca* urodzenia: ………………………..,*

  • numeru PESEL: ………………………………………………………….,*

  • informacji o stanie zdrowia,*

oraz danych osobowych: ………………………………………………….,*

której / którego* jestem przedstawicielem ustawowym:*

  • imienia i nazwiska,*

  • wizerunku,*

  • numeru telefonu: ..……………………………………………………,*

  • adresu poczty elektronicznej (e-mail): ……………………………………,*

  • adresu zamieszkania / do korespondencji*: ……………………………………………………………….,*

  • wieku / daty / roku i / lub miejsca* urodzenia: …………………..…,*

  • numeru PESEL: ………………………………………….,*

  • informacji o stanie zdrowia,*

przez administratora, którym jest Gminny Ośrodek Kultury w Walcach, z siedzibą w Walcach, ul. Opolska 23A, 47-344 Walce, tel.: 774660113, e-mail: gok@walce.pl,

w celu organizowania i prowadzenia działalności sportowej i rekreacyjnej, tj. w celu:

……………………………………………………………………………..………………………………

……………………………………………………………………………..………………………………

 

Jednocześnie oświadczam, że administrator poinformował mnie, przed wyrażeniem zgody, że mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem, i że wycofanie zgody będzie równie łatwe jak jej wyrażenie.

 

 

 

………………………………….

 

 

…………………………………………………….

data

czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę

odbiorcy oferty sportowej i rekreacyjnej

przedstawiciela ustawowego odbiorcy oferty sportowej i rekreacyjnej

* niepotrzebne skreślić


PDFZNPDO 42 Prowadzenie działalności sportowej i rekreacyjnej.pdf