ZNPDO 25 Organizacja i prowadzenie działalności kulturalnej

ZGODA

ODBIORCY OFERTY KULTURALNEJ

PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ODBIORCY OFERTY KULTURALNEJ

NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Organizacja i prowadzenie działalności kulturalnej

Ja, niżej podpisana / podpisany* ……………………………………………………………………………………………,

dobrowolnie i świadomie, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych:

• imienia i nazwiska,*

• wizerunku,*

• numeru telefonu: ..………………………………………………………………………………………,*

• adresu poczty elektronicznej (e-mail): …………………………………………………………………,*

• adresu zamieszkania / do korespondencji*: ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………,*

• wieku / daty / roku i / lub miejsca* urodzenia: ………………………………………………….,*

• numeru PESEL: …………………………………………………………………………….,*

• ……………………………………………………………………………………………………………………….,*

oraz danych osobowych: ……………………………………………………………………,*

której / którego* jestem przedstawicielem ustawowym:*

• imienia i nazwiska,*

• wizerunku,*

• numeru telefonu: ..……………………………………………………………………………,*

• adresu poczty elektronicznej (e-mail): ……………………………………………………,*

• adresu zamieszkania / do korespondencji*: ……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….,*

• wieku / daty / roku i / lub miejsca* urodzenia: ……………………………………………..,*

• numeru PESEL: ……………………………………………………………………………….*

• ………………………………………………………………………………………………………………………….,*

przez administratora, którym jest Gminny Ośrodek Kultury w Walcach, z siedzibą w Walcach, ul. Opolska 23A, 47-344 Walce, tel.: 774660113, e-mail: gok@walce.pl,

w celu organizacji i prowadzenia działalności kulturalnej, tj. w celu:

……………………………………………………………………………..……………………………………………………

Jednocześnie oświadczam, że administrator poinformował mnie, przed wyrażeniem zgody, że mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem, i że wycofanie zgody będzie równie łatwe jak jej wyrażenie.

* niepotrzebne skreślić

PDFZNPDO 25 Organizacja i prowadzenie działalności kulturalnej.pdf (116,94KB)