Przejdź do treści strony Przejdź do menu Przejdź wyszukiwarki Przejdź do mapy biuletynu WCAG
Kontrast:
Rozmiar czcionki:
Odstępy:
Reset:
Lektor:

ZNPDO 25 Organizacja i prowadzenie działalności kulturalnej

ZGODA

ODBIORCY OFERTY KULTURALNEJ

PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ODBIORCY OFERTY KULTURALNEJ

NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Organizacja i prowadzenie działalności kulturalnej

 

Ja, niżej podpisana / podpisany* ……………………………………………………………………………………………,

dobrowolnie i świadomie, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych:

  • imienia i nazwiska,*

  • wizerunku,*

  • numeru telefonu: ..………………………………………………………………………………………,*

  • adresu poczty elektronicznej (e-mail): …………………………………………………………………,*

  • adresu zamieszkania / do korespondencji*: ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………,*

  • wieku / daty / roku i / lub miejsca* urodzenia: ………………………………………………….,*

  • numeru PESEL: …………………………………………………………………………….,*

  • ……………………………………………………………………………………………………………………….,*

oraz danych osobowych: ……………………………………………………………………,*

której / którego* jestem przedstawicielem ustawowym:*

  • imienia i nazwiska,*

  • wizerunku,*

  • numeru telefonu: ..……………………………………………………………………………,*

  • adresu poczty elektronicznej (e-mail): ……………………………………………………,*

  • adresu zamieszkania / do korespondencji*: ……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….,*

  • wieku / daty / roku i / lub miejsca* urodzenia: ……………………………………………..,*

  • numeru PESEL: ……………………………………………………………………………….*

  • ………………………………………………………………………………………………………………………….,*

przez administratora, którym jest Gminny Ośrodek Kultury w Walcach, z siedzibą w Walcach, ul. Opolska 23A, 47-344 Walce, tel.: 774660113, e-mail: gok@walce.pl,

w celu organizacji i prowadzenia działalności kulturalnej, tj. w celu:

……………………………………………………………………………..……………………………………………………

 

Jednocześnie oświadczam, że administrator poinformował mnie, przed wyrażeniem zgody, że mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem, i że wycofanie zgody będzie równie łatwe jak jej wyrażenie.

 

 

 

………………………………….

 

 

………………………………………………………………………………….

data

czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę

odbiorcy oferty kulturalnej

przedstawiciela ustawowego odbiorcy oferty kulturalnej

* niepotrzebne skreślić


PDFZNPDO 25 Organizacja i prowadzenie działalności kulturalnej.pdf