WZNPDO

WYCOFANIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Ja, niżej podpisana / podpisany* ……………………………………………………………………………………………,

w dniu …………………………, o godz. …………………………,*

wycofuję uprzednio wyrażoną przeze mnie zgodę na przetwarzanie wszelkich / niżej wymienionych* danych osobowych:

• adresu zamieszkania / do korespondencji*

• numeru / numerów telefonu*

• adresu poczty elektronicznej (e-mail)*

• wizerunku,*

• …………………………………………………………………………………………………………………………,*

• …………………………………………………………………………………………………………………………,*

• ………………………………………………………………………………………………………………………,*

przez administratora, którym jest Gminny Ośrodek Kultury w Walcach, z siedzibą w Walcach, ul. Opolska 23A, 47-344 Walce, tel.: 774660113, e-mail: gok@walce.pl,

we wszelkich celach / w celu / w celach:*

• ………………………………………………………………………………………………………………………,*

• ………………………………………………………………………………………………………………………,*

• ………………………………………………………………………………………………………………………,*

…………………………………………………………………………………………………

data i czytelny podpis

osoby wycofującej zgodę na przetwarzanie danych osobowych

* niepotrzebne skreślić

PDFWZNPDO.pdf (99,96KB)